Tratamiento de la Esquizofrenia

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS
Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez


19. Tratamiento de la Esquizofrenia
1. PAUTAS DIAGNOSTICAS RESUMIDAS DE LA ESQUIZOFRENIA POR EL DSM-IV
A. Presencia de 2 a 5 síntomas psicóticos (es suficiente ideas delirantes o alucinaciones auditivas que comentan)
B. Disfunción respecto al nivel previo en el funcionamiento psicosocial
C. Duración de al menos 6 meses de los síntomas o 1 mes de la fase activa
D. Exclusión de trastorno esquizo-afectivo o de trastorno de ánimo
E. Exclusión de consumo de sustancias o enfermedad médica
G. Exclusión de relación con el trastorno generalizado del desarrollo.
2. ORIENTACIONES GENERALES
Actualmente existen tres grandes líneas u orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia:

1ª) La terapia psicológica integrada (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el trastorno esquizofrénico habría una relación entre unos déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "círculo vicioso" entre ambos componentes.

Los déficits cognitivos presentados estarían relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo atencional (atención) y codificación de la información (representación); a su vez esas disfunciones llevarían a producir otros déficits cognitivos más complejos en el proceso de formación de conceptos y recuperación de la información (memoria).

Estos déficits complejos a su vez interaccionarían con los procesos atencionales y de representación. En resumen a nivel cognitivo habría un "círculo vicioso" de interacción entre funciones cognitivas elementales (atención, representación) y funciones cognitivas complejas (formación de conceptos, memoria). Esto conformaría el círculo vicioso de tipo I (cognitivo).

Por otro lado tendríamos el círculo vicioso de tipo II (cognitivo- social): el déficit cognitivo derivado del círculo/tipo I impediría que el sujeto adquiriera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que llevaría a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afectaría a los déficits cognitivos.

El programa terapéutico que sigue este modelo se compondría de 5 subprogramas dirigidos a disminuir los déficits cognitivos y de habilidades sociales característicos de la esquizofrenia. La I.P.T se presentaría en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duración, durante un periodo de tres meses (36 sesiones).

Los cinco Subprogramas se realizarían de forma secuencial comenzando por el subprograma de "Diferenciación cognitiva" (discriminación de categorías estimulares: nombres, formas geométricas, colores, días de la semana; formación de conceptos: sinónimos y antónimos, jerarquía de conceptos, etc.; recuperación de información mediante 253) estrategias mnemotécnicas, etc.); seguiría el subprograma de "Percepción Social" (a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de "adecuación a la realidad" de esas conductas representadas; se discutirían las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas); el tercer subprograma llamado "Comunicación verbal", consistiría básicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversación); el cuarto subprograma, llamado "Habilidades sociales" consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir información, etc); y el último subprograma, llamado "Resolución de problemas interpersonales", desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales (p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc.)

En las Figuras 41 y 42 resumimos los puntos básicos de la I.P.T.

-LOS CÍRCULOS INTERACTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA-
TIPO I:

FUNCIONES COGNITIVAS ELEMENTALES----- DISFUNCIONES COGNITIVAS ELEMENTALES

.Atención

.Codificación

DISFUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS ------ FUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS

.Formación de conceptos

.Recuperación de la información

TIPO II:

DÉFICITS COGNITIVOS

CAPACIDAD DISMINUIDA HABILIDADES SOCIALES DEFICITARIAS

ESTRESORES SOCIALES


(Fig. 41)

-LOS CINCO SUBPROGRAMAS DE LA I.P,T-
HABILIDADES SOCIALES Resolución de problemas interpersonales HABILIDADES COGNITIVAS

(+) ( -)

Habilidades sociales

Comunicación verbal

Percepción verbal

(- ) Diferenciación cognitiva (+)


(Fig. 42)

2ª) Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986):

Es un programa diseñado para la rehabilitación del paciente psicótico esquizofrénico que cubre el paso del paciente desde el hospital psiquiátrico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias.

Los programas son secuenciales y se presentan en módulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el módulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusión.

Módulos comunes a estos programas son: habilidades de conversación, preparación de un relato, búsqueda de empleo, gestión de fondos económicos, utilización de la medicación, gestión de crisis a domicilio, participación en actividades del hospital, participación en actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos) y vida social independiente. El trabajo en los distintos módulos puede llevar desde meses a años, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participación (se es posible) del entorno socio-familiar.

Aunque no se emplea las técnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a través del entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas (ver modelo I.P.T).

3ª) Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T; Perris, 1988)

Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado por Beck (1979) aplicado a la esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente y/o en grupos pequeños de pacientes. La estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de su contenido dependen si se trata de pacientes que están conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia; y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa terapéutica, y también con el manejo de crisis y conflictos. Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, según el caso, realizar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar).

La finalidad de la C.T con esquizofrénicos es disminuir o modificar los Supuestos personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a través del establecimiento de una colaboración (con el paciente y/o familia) y el uso de las técnicas cognitivas habituales y las técnicas conductuales (sobretodo el entrenamiento de habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser utilizadas en este enfoque.

Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se basa en un modelo de procesamiento de la información y competencias sociales; el grupo de U.C.L.A en la teoría del aprendizaje social y la C.T en un modelo semántico-conductual.

EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988)

El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interacción de factores psico-bio-sociales. Esos factores serían:

A) Biológicos: Factores genéticos, influencias pre-post/natales, factores bioquímicos y Neurofisiológicos.
B) Sociales/Relacionales: Factores culturales, Relaciones afectivas tempranas con los progenitores (apego-desapego), posibilidades ambientales y eventos estresantes vitales.
C) Psicológicos: Predisposición a errores en el sistema de procesamiento de la información.
La vulnerabilidad personal resultante de la interacción de esos factores supondría tres tipos de déficits (Wing, 1974):

a) Distorsiones cognitivas.
b) Conductas mal-adaptativas.
c) Déficits en las habilidades sociales.
En cuanto a los factores cognitivos aparecerían Significados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relación con familiares significativos. Las distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia serían:

1) Identificación predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). La persona no psicótica obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lógica aristotélica). Por ejemplo, un esquizofrénico podría "razonar":
◦"Butragueño es un jugador de futbol".
◦"Yo juego al futbol".
◦"Yo soy Butragueño".
2) Atribuciones precipitadas de significado: El sujeto esquizofrénico tiene una baja tolerancia a la ambigüedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia).
3) Sobre inclusión egocéntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia del sujeto a responder a diferencias situaciones incluyéndolas en un mismo concepto o patrón cognitivo (sobre generalización). En concreto se trata del pensamiento "egocéntrico" (Piaget) donde el paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a él mismo (personalización). Se le ha denominado también como "omnipotencia del pensamiento" y "sensación de omnipotencia".
4) Confusión de causas y significados (Jacob, 1982): Se le denomina también como personalización (Beck, 1979) y "proyección". Cuando el sujeto se enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretación relacionada con su auto concepto. Por ejemplo un sujeto esquizofrénico recibe un rechazo de una chica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces él cree que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras explicaciones alternativas.
5) Desimbolización (Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el significado de las metáforas, concretizándolas, "cosificándolas". Por esto se desaconseja en la terapia el uso de las metáforas con estos sujetos.
6) Concretización y perceptualización de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este proceso es similar al proceso onírico, según Arieti, donde el pensamiento paleológico (identificación predicativa) se traslada a nivel de imagen visual. Esto produciría como resultado las experiencias alucinatorias.
Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento distorsionado básico del esquizofrénico es el "Procesamiento Egocéntrico de la información". El egocentrismo sigue los principios del "proceso primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein y Noy, 1976): conjunción y representación de experiencias y fenómenos internos al sujeto. En el esquizofrénico rige este tipo de procesamiento primitivo de la información, sin que el "proceso secundario" (contrastación del feedback proveniente del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo.

En la figura 43 representamos el modelo de Perris (1988).

-EL MODELO DE PERRIS (1988). FIGURA Nº43 (Adaptación Ruiz, 1992)-
HISTORIA DE APRENDIZAJE Y

FACTORES BIOSOCIALES (1) ----------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL (2)

.Factores genéticos .Supuestos personales disfuncionales:

.Influencias pre/postnatales -Deficiencias personales

.Factores bioquímicos -Relaciones familiares

.Factores neurofisiológicos .Déficits en la habilidades sociales y

.Factores culturales conductas mal-adaptativas

.Vínculos afectivos tempranos

.Recursos ambientales

.Eventos vitales pasados

.Predisposición al procesamiento inadecuado de la información

EVENTOS VITALES ACTUALES ACTIVADORES (3) ---- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)

TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO. SÍNTOMAS (5)

REPERCUSIONES PSICO-BIO-SOCIALES (6)


(Fig. 43)

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
En relación al modelo de Perris (1988) y los otros dos modelos presentados (I.P.T; Brenner, 1980 y modelo de la universidad de U.C.L.A; Liberman, 1981), podemos hacer la siguiente relación:

1) Reducción de los síntomas y sus repercusiones psico-bio-sociales mediante la utilización de recursos médicos (psicofarmacológicos), psicológicos (psicoterapia individual y/o familiar) y sociales (recursos comunitarios todos ellos de manera integrada.
2) Reducción y/o modificación de los supuestos personales disfuncionales y las distorsiones cognitivas a la base del déficit cognitivo del sujeto.
3) Desarrollo de habilidades y competencias sociales que permitan al sujeto una vida más integrada socialmente y más autónoma.
4) En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del sujeto mediante intervenciones socio-familiares (reducción de los eventos vitales estresantes y repercusiones sociales y familiares), biomédicas (psicofarmacológica) y psicológicas (cognitivo-conductuales).
4. PROCESO DE INTERVENCIÓN
En general se siguen los planteamientos de la C.T (Beck, 1979), pero Perris (1988) destaca además:

1) El terapeuta parte de la concepción de que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la información que tienen su etiología en las interacciones de factores biológicos y ambientales. Las relaciones infantiles del niño con su madre (en especial los primeros seis meses de vida después del nacimiento) son muy relevantes para el desarrollo cognitivo-afectivo de la persona.
Los trastornos de la relación de apego (Bowlby, 1969; Reda, 1986) entre el niño y sus progenitores pueden hacer vulnerable al sujeto a distorsiones del procesamiento de información.
2) Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografía y circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de las experiencias psicóticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la hay (en la línea de "incomprensibilidad" de Jaspers).
3) La utilización de la empatía es central para establecer la relación terapéutica. Esta consiste en comprender el estado psicológico del paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia.
4) El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relación de colaboración con el paciente (empirismo colaborativo).
5) La medicación se utiliza en las dosis adecuadas, pero mínimas, de modo que no se eliminen totalmente los síntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activación de significados"). El terapeuta informa al paciente de la necesidad del neuroléptico a dosis bajas, de modo que el sujeto esté en un estado psicológico donde pueda utilizar sus recursos de contraste de significados ("pruebas de realidad"). Dosis altas de medicación impedirán el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y recaídas frecuentes.
6) Las relaciones con los familiares durante la terapia se realiza si el paciente convive con esta. Se informa al paciente de que se tendrán sesiones con la familia. Se suele dividir la sesión en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrán sesiones por separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboración en la terapia (co-terapeutas, manejo de la medicación, manejo de crisis, expresión no hostil de afectos, etc.).
7) Las sesiones con el paciente no deben durar más de 30 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atención más de ese tiempo.
8) La estructura de la sesión no difiere, en general de la C.T de Beck. Es necesario tener en cuenta que los pacientes más crónicos y con síntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones más conductuales (ver modelo de U.C.L.A).
9) Las técnicas conductuales más usadas son el entrenamiento en habilidades sociales y de autonomía personal; así como la resolución de problemas y las auto-instrucciones. Las técnicas cognitivas son las apuntadas por Beck (1979). A estas técnicas se unen procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la rehabilitación. También el entrenamiento de habilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7 pacientes.
10) El proceso terapéutico con estos pacientes suele pasar por varias fases: expectancia (oscilación entre confianza-desconfianza, se intenta establecer una relación terapéutica, y el terapeuta utiliza la empatía), optimismo irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la solución a corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socialización terapéutica), esperanza y esfuerzo constructivo (desequilibrios sintomatológicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo colaborativo-contraste de hipótesis o significados y las tareas para casa) y la fase de terminación (recaídas, resistencia a la separación, visión del terapeuta como "buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las cogniciones y conductas a la base de estos problemas).
11) Los pacientes adecuados para la C.T (Perris, 1988) tendrían las siguientes características:
◦18-35 años.
◦Ambos sexos.
◦Diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV o CIE-10).
◦Diagnóstico de trastorno de la personalidad grave.
◦Se excluyen:
■Pacientes con lesión cerebral.
■Uso prolongado de alcohol o drogas.
■Síndrome esquizo-afectivo.
◦Participación voluntaria en la terapia.
◦Nosotros añadiríamos que la C.T presentada por Perris (1988) parece estar indicada para pacientes psicóticos jóvenes y adultos (18-35 años) con sintomatología de tipo productivo, y que responden bien, en general, a la utilización combinada de psicofármacos y psicoterapia. En resumen sujetos adultos-jóvenes con esquizofrenia tipo I.
◦Así mismo para la esquizofrenia tipo II (defectual, deficitaria), la respuesta a los neurolépticos es más pobre y la necesidad de programas de rehabilitación psicosocial más necesaria. En este caso el modelo U.C.L.A o I.P.T de psicoterapia parece el más indicado, al menos durante una primera y larga fase de desaparición posible de los síntomas deficitarios.
12) Los métodos cognitivos generales para el manejo de los síntomas y estructuras delirantes y alucinaciones consisten en:
a) Reconstrucción de experiencias infanto-juveniles en conexión a los significados relacionados con estas experiencias, y comprobación por confrontación con la realidad (Beck, 1952).
b) Aprendizaje del paciente de lo que es una actitud referencial y concretización y conexión con historia personal (Arieti, 1962).